Добровольное информированное согласие на обработку персональных данных, разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.
Я _______________________________, проживающий по адресу(месту регистрации):
_____________________________________________________________, паспорт: серия
_____ № _______, дата выдачи _________, выдан __________________________
В соответствии с требованиями ст. 9 ФЗ от 27.07.06г. «О персональных данных» №152-ФЗ, подтверждаю своё согласие на обработку в ООО «АРИЯ » (далее — Оператор) юридический адрес: 427018, Удмуртская Респ, Завьяловский район, д. Старое Михайловское, ул. Удмуртская,8, ИНН 1841090237 ОГРН 1191832025770, моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, электронную почту, паспортные данные, СНИЛС, данные о состоянии моего здоровья, случаях обращения за медицинской помощью в ООО «АРИЯ», в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
Субъект персональных данных по собственной инициативе передает свои данные : фамилия, имя, отчество, номер телефона Субъекта при направлении в адрес Оператора на: сайте Оператора заявку для обратной связи на странице: https://aria-dent.ru, при переписке «В контакте», в мессенджере «Макс».
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи, я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор в праве обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчётные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчётных данных (документов). Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен ( приём и передачу) моих персональных данных с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их приём и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Я проинформирован (а), что могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных у Оператора, направив Оператору уведомление по средством электронной почты на электронный адрес Оператора: m.ivanova@aria-dent.ru или ariadent18@mail.ru
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов, и составляет двадцать пять лет (для стационара), пять лет (для поликлиники).
Передача моих персональных данных иным лицам, или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мною _____.____________.______ г. и действует бессрочно.
Подпись субъекта персональных данных______________/________________________
Я _______________________________, проживающий по адресу(месту регистрации):
_____________________________________________________________, паспорт: серия
_____ № _______, дата выдачи _________, выдан __________________________
В соответствии с требованиями ст. 9 ФЗ от 27.07.06г. «О персональных данных» №152-ФЗ, подтверждаю своё согласие на обработку в ООО «АРИЯ » (далее — Оператор) юридический адрес: 427018, Удмуртская Респ, Завьяловский район, д. Старое Михайловское, ул. Удмуртская,8, ИНН 1841090237 ОГРН 1191832025770, моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, электронную почту, паспортные данные, СНИЛС, данные о состоянии моего здоровья, случаях обращения за медицинской помощью в ООО «АРИЯ», в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
Субъект персональных данных по собственной инициативе передает свои данные : фамилия, имя, отчество, номер телефона Субъекта при направлении в адрес Оператора на: сайте Оператора заявку для обратной связи на странице: https://aria-dent.ru, при переписке «В контакте», в мессенджере «Макс».
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи, я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор в праве обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчётные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчётных данных (документов). Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен ( приём и передачу) моих персональных данных с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их приём и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Я проинформирован (а), что могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных у Оператора, направив Оператору уведомление по средством электронной почты на электронный адрес Оператора: m.ivanova@aria-dent.ru или ariadent18@mail.ru
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов, и составляет двадцать пять лет (для стационара), пять лет (для поликлиники).
Передача моих персональных данных иным лицам, или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мною _____.____________.______ г. и действует бессрочно.
Подпись субъекта персональных данных______________/________________________